Anal Manometri Nedir?

     Gaz ve sıvı basıncı, "Manometre" adı verilen cihaz yardımıyla ölçülür. Benzer bir mantıktan yola çıkarak anorektal fonksiyonlar sırasında makatta oluşan basınç değişimleri de Anorektal (Anal) Manometri (ARM) adı verilen cihazla ölçülür. Ölçülen basınç değerlerinden ve/veya basınç değişimlerinden yola çıkarak da kişinin...

   •  Abdest tutma ve erteleme (makatını sıkma) yeteneği,

   •  Makat ağzına gelen dışkıyı hissetme durumu,

   •  Makatı gevşetip dışkıyı boşaltabilme (dışkılama) yeterliliği araştırılır.

     Bu çerçevede dışkılama güçlüğü, tuvalette rahatlayamama, makatta ağrı, şişlik, kanama, akıntı ve kirlenme ile gaz ve dışkı kaçırma gibi kişinin yaşam kalitesini düşüren dışkılama bağımlı sıkıntıların işlevsel kaynağı ortaya konur. Özellikle de nörojenik (sinirsel) olup olmadığı tespit edilir.

     AnalCerrahi (Proktoloji) konusunda, yeterli teknik donanım ve tecrübeye sahip hekimlerce yapılır ve yorumlanır. Dolayısıyla her ilde ve her sağlık kuruluşunda yapılamayan, pahalı bir incelemedir.

     İnceleme süreci Abdest tutma ve dışkılamayı taklit eden hamlelerden oluşur. Dolayısıyla birebir hasta katılımı gerektirir. O yüzden sedasyon (uyutma) yapılmaz. Zaten ağrılı bir işlem de değildir. İnceleme sırasında kullanılan kateterin özelliğine göre; sulu, havalı ve solid state olmak üzere farklı şekillerde yapılır. AnalCerrahi uygulama pratiği, ağırlıklı olarak sulu sistem üzerinedir.

     Anal Manometri; 4 veya 8 kanallı kateterle yapılıyor ve sonuçlar da grafik tabanlı olarak her kanal için ayrı ayrı veriliyorsa Konvansiyonel (Klasik), 18-24 kanallı kateter (sulu / solid state) kullanılıyor ve sonuçlar da topografik olarak tek hatta veriliyorsa yüksek çözünürlüklü adını alır.

Neden Yüksek Çözünürlüklü?

     •  Klasik Anal Manometri'de 4 veya 8 kanallı kateter kullanılır. Yüksek çözünürlüklü de ise kanal sayısı 24' e kadar çıkar. Bu sayede anorektal işlevlerin gerçekleştiği 3-5cm'lik mesafedeki basınç değişimleri, çok daha hassas ve detaylı bir şekilde incelenir.

     •  Klasik Anal Manometri'de her kanalın ölçtüğü basınç değerleri grafik tabanlı olarak ayrı ayrı gösterilir. Yüksek çözünürlüklü de grafik karmaşasına son verilir, topografik (renkli) olarak ve gerekirse de üç boyutlu gösterilir.

     •  Klasik Anal Manometri'de yapısal değerlendirme için kateterin sabit bir hızda çekildiği vektörel analize ihtiyaç duyulur. Yüksek çözünürlüklü de ise kateteri yerinden oynatmadan yapısal değerlendirme yapılır. Hatta anal kanal boyunu belirlemek çok daha pratikdir.

     •  Yüksek çözünürlüklü Anal Manometri sonuçları hem doktorlar hem de hastalar açısından çok daha anlaşılır düzeydedir.

Anal Manometri Nasıl Yapılır?

     Anal Manometri, öncesinde randevu alınarak yapılan bir incelemedir. Hazırlık, inceleme ve yorumlama olmak üzere üç aşamada gereçekleşir. Randevu akındıktan sonra hazırlık aşamasında hastayla karşılıklı oturulur ve şikayetleri dinlenir. Çoğu hastanın "normal" kabul ettiği dışkılama alışkanlıkları sorgulanır. İnceleme süreci hakkında bilgi verilir. İnceleme aşaması için hasta; sol kolunun üstüne yan yatacak şekilde muayene masasına alınır. Makat muayenesi yapılır. Bu esnada hastanın makatı sıkıp gevşetmeyi ve ıkınmayı bilip bilmediği de parmakla kontrol edilir, gerekirse hastaya doğrusu öğretilir. Ayrıca rektum dolu ise lavman yapılarak rektumun boşalması sağlanır.

     Lavman sonrası İnceleme (tetkik) aşaması için hasta, tekrar muayene masasına alınır, sol-yan vaziyette yatırılır, dizleri karnına doğru çekilir ve üzeri örtülür. Sonrasında yaklaşık yarım santimetre kalınlığında, ucunda balon ve üzerinde basınç ölçmeye aracılık eden delikler/bölümler bulunan boru şeklindeki manometri kateteri, kremlenir ve yavaşça makat içine doğru ilerletilir.

     Müteakiben yaklaşık yarım saat kadar sürecek olan inceleme sürecine geçilir. Bu süreçte, hasta şikayetlerine uygun olan testler seçilerek sırasıyla uygulanır ve kaydedilir.

     •► Hastadan makatını sıkmadan rahat bırakması, hareket etmeden ve konuşmadan 3 dakika boyunca sakince yatması istenir. Sonrasında 50-60 sn kadar basınçlarının ortalaması alınır ve "maksimal dinlenim basıncı" elde edilir. Toplumdaki ortalama değeri 60-85 mmHg arasındadır. 92 mmHg'nin üstü yüksek basınç olarak kabul edilir. Kadınlarda ve yaşlılarda daha düşüktür.

     Kişinin tuvalet tutma yeteneğini gösteren dinlenim basıncının % 55-60'ı makat iç kası, % 25-30'u makat dış kası ve % 15'i de hemoroid yastıkçıklarıyla sağlanır. Dolayısıyla en büyük pay, kontrolümüz dışında çalışan makat iç kasına aittir. Hatta % 55'lik bu payın da % 45'i nörojenik, % 15'i de myojenik kökenlidir.

     Kısa segment Hirschsprung hastalığı, makat iç kasında kalınlaşma ve/veya kişinin kendini rahat bırakamadığı veya farkında olmadan makatını kasmaya devam ettiği durumlarda dinlenim basınçı yükselir. Makat iç kasında sinirsel destek kaybına (nörojenik hasara) yol açan Beyin-Omurilik lezyonlarında dinlenim basıncı düşer. Ayrıca makat iç kasında yapısal (myojenik) hasara yol açabilen doğum travması ve bazı makat ameliyatları nedeniyle de dinlenim basıncı düşer. Makat iç kasındaki hasarın yapısal (myojenik) olup olmadığını anlamak için 3D Endoanal Ultrason yapılır.

     •► Dinlenim basıncı ölçüldükten sonra muayene sırasında anlatıldığı gibi kalça ve karın kaslarını kullanmadan sadece makat ağzını, kuvvetlice ve 5 sn süreyle sıkması istenir. Bu işlem 10 sn arayla en az 2 defa tekrarlanır. Bu süreçte dinlenim basıncı değerinin 100 mmHg'nin de üstüne çıkacak şekilde en az % 50 oranında artması veya 2 katına çıkması beklenir. Kontrolümüz dahilinde çalışan makat dış kaslarıyla elde edilen değer; "Maksimal istemli sıkma basıncı" olarak adlandırılır ve kişinin tuvalet erteleme yeteneğini değerlendirir.

     Prostatik tip kronik pelvik ağrısı olan erkek hastalarda veya ıkınma sırasında makat kaslarında gevşeme sorunu olan hastalarda yüksek çıkar. Sinirsel desteği zayıflamış ve/veya yapısal hasarlı makat dış kası durumlarında, aktif homoseksüellerde veya uyumsuz hastalarda ise sıkma basıncı düşük çıkar.

     •► Sıkma basıncında sonra hasta dinlendirilir. Sonrasında tekrar kuvvetlice makatını sıkması ama dayanabildiği kadar da sıkmaya devam etmesi istenir. Böylece istemli maksimal sıkma basıncının, en az % 50’sinin korunabildiği süre belirlenir ve tahammül sıkma (dayanıklılık) olarak tanımlanır. Bu sayede makat dış kaslarının tuvalet erteleme dayanıklılığı ölçülür. Normalde bu süre; 25-30 sn arasında olmakla birlikte 50 sn'ye kadar da çıkar.

     10 sn’in altında olması istemli kaslardaki tonik liflerin sayısındaki azalmayla ilişkilidir. Bu durum sıkma basıncı normal bile olsa abdest tutamamaya yol açar. Ama katı dışkı kaçakları olmaz. Ayrıca pudental sinir hasarı da erken yorgunluğa yol açar.

     •► Sağlıklı bireylerde, karın içi basıncının arttığı öksürme, hapşırma gibi durumlarda Öksürük (Rektoanal Kontraktil) Refleksi devreye girer ve makatta kasılma olur. Bu sayede istemsiz gaz veya dışkı kaçaklarına engel olunur. Öksürük testi için hastadan, derin bir nefes alıp kuvvetlice öksürmesi istenir. Bu esnada karındaki kasılmayla tetiklenen rektal basınç ile makatta, istemsiz olarak yükselen anal basınç ölçülür.  Makatta ölçülen anal basıncın rektal basınçtan ve istemli sıkma basıncından düşük olması abnormal (negatif) öksürük refleksi olarak yorumlanır.

     Öksürük refleksi, suprasakral seviyeli sinirsel hasarlarda korunurken cauda equina ve sakral sinir hasarı gibi sakral seviyeli sinirsel hasarlarda bozulur. Hasta uyumsuzluğu veya temaruz durumlarını belirlemek için de kullanılır. Abdest tutamama şikayetiyle gelen ve makat kaslarında yapısal (myojenik) hasar olmadığı halde istemli sıkma basıncı da düşük olan hastalarda; olası sinirsel hasarın seviyesini tespit etmek için istemli sıkma basıncıyla karşılaştırılır. Sakral (belden aşağı) seviyeli sinirsel hasarlarda Öksürük basıncı < istemli sıkma basıncı iken suprasakral (belden yukarı) seviyeli hasarlarda Öksürük basıncı > istemli sıkma basıncı dır.

     •► Rahat ve kolay dışkılama için öncelikle dışkının makat ağzına gelmesi ve sıkıştırması gerekir. "Dışkılama ihtiyacı" olarak da adlandırılan bu durum; Rektal Duyum testi ile sorgulanır. Rektumdaki kateterin balonu; dışkı miktarını taklit edecek şekilde önce her 30 sn de 10 ml verilerek yavaş yavaş şişirilir. Bu esnada “hafif, belli belirsiz gaz veya dışkı varmış” tarzında algılanan ilk his tespit edilir. Sonrasında, her 30 sn de 30 ml verilerek 15 sn den fazla süren sıkışma hissi belirlenir. Son olarak da dayanılabilir maksimum his için 250 ml’ye kadar şişirmeye devam edilir. Ayrıca elektiriksel uyarımla da rektal duyum değerlendirilir. Ancak uygulama pratiği balon distansiyonu yönündedir.

     Sağlıklı bireylerde 10-20 ml de ilk his, 50-80 ml de sıkışma (dışkılama) hissi alınır. Bu hacimlerin azalması rektal duyum artışı (hipersensitivite), artması veya kaybı ise rektal duyum azalması (hiposensitivite) olarak adlandırılır. Rektal Hipersensitiviteye Proktit, İBS (Hassas Bağırsak) ve Urge İnkontinens durumlarında, Rektal Hiposensitiviteye ise nörojenik inkontinens de rastlanır. Ayrıca yıllardır kabızlık problemi olan hastalarda, sıkışma hissi için daha yüksek hacimler gerekir. (Dilate Rektum?)

     •► Rahat ve kolay dışkılama için gereken bir diğer şart ise Rektoanal İnhibitör Refleks (RAİR) dir. Dışkılama ihtiyacını taklit edecek şekilde rektumda bulunan kateterin balonu 50 ml ile şişirilir. Makatta, 15-20 sn kadar süren ve dinlenim basıncında, en az % 25 düzeyinde azalmaya yol açan istemsiz (otomatik) gevşeme izlenir. Bu durum RAİR(+) olarak yorumlanır. Sıkışma hissi eşliğinde tuvalete gidildiği takdirde kişinin kontrolü dışında makatta oluşan refleks gevşemeyi ve açılmayı göstermesi açısından anlamlıdır.

     Rektal distansiyon arttıkça anal kanal, daha fazla ve uzun süre gevşer. Aşağı rektal eksizyon, Hirschsprung hastalığı, skleroderma ve bazen rektal prolapsus ile nörojenik fekal inkontinens'de RAİR kaybolur. Yüksek hacimlerde elde edilen RAİR pozitifliği ise megakolon veya spinal kord yaralanması ile uyumludur.

     •► Rahat ve kolay dışkılama için gereken son şart ise tuvalette, ıkınmayla birlikte artan karın içi basıncına (itme gücüne) karşılık pelvik taban ve makat dış kaslarında yeterli seviyede gevşeme olmasıdır. Tamamıyla kişi kontrolünde olan bu durum ıkınma (itme) testi ile değerlendirilir. Hastadan, diafram eşliğinde derin bir nefes alıp karnını gevşeterek şişirmesi, tutması ve 5 sn boyunca ıkınması (itmesi) istenir. Bu süreçte hem yeterli itme gücünün göstergesi olan rektumdaki basıncın 45 mmHg'nin üstüne çıkması hem de yeterli gevşemenin göstergesi olan anal (dinlenim) basıncın en az % 20 düzeyinde azalması beklenir. Diğer taraftan, dışkılama güçlüğüne yol açan, sılıkla da makatta ağrı ve kanama ile gün yüzüne çıkan Dissinerjik Defekasyon (Uyumsuz Dışkılama - Anismus) varlığında itme gücü ile gevşeme arasında uyumsuzluk gözlenir.

     •►Son olarak gerçekleştirilen itme testi ile birlikte inceleme süreci sonlandırılır. Hasta geldiği gibi evine gidebilir. Ancak dışkılama güçlüğü nedeniyle gelen hastalara ayrıca Balon Ekspulsiyon (çıkarma-ittirme) testi ilave edilebilir.

     Ucunda balon olan özel bir katater makat içine yerleştirilir. Balon, içerdeyken 50 ml ılık suyla doldurulur ve şişirilir. Sonrasında klozete oturulur ve 1 dk'dan az bir sürede balonun çıkarılması beklenir.

Anal Manometri Ne İşe Yarar?

     Her ne kadar test protokolleri standart olmasa da hastaların yaşam konfor ve kalitesini bozan makat sorunlarını değerlendirmek için Anal Manometri testi kullanılır. Çünkü elle veya parmakla yapılan makat muayenesi, tek başına yeterli değildir. Hatta 3D Endoanal Ultrason ve/veya Defekografi ile de desteklenmesi gerekebilir. Bu çerçevede;

     •  Tuvalete zor yetişme veya dışkı ve gaz kaçırma, makatta akıntı-kirlenme gibi kontrolsüz gaz ve dışkı kaçakları olan hastalar, abdest tutamama (Anal İnkontinans) şikayeti ile görülür. Bu hastalar, detaylı sorgulama sonrası parmakla muayene edilir. Makatı yeteri kadar sıkıp sıkamadığı palpe edilir. İstemli sıkmanın yeterli olmadığı düşünülen hastalarda daha rakamsal değerler elde edebilmek için Yüksek Çözünürlüklü Anal Manometri testine ihtiyaç duyulur. Geçmişlerinde doğum travması, hemoroid, fissür ve fistül ameliyatı olan hastalar, ilave olarak 3D Endoanal Ultrasonografiyle desteklenir. Altta yatan kabızlık nedeniyle abdest tutamama sorunu yaşayan hastalarda defekografi de yapılır.

     •  Dışkılama ihtiyacı hissetmeme, karın şişkinliği ve hazımsızlık, "ağzına geliyor ama çıkmıyor" tarzı tuvalette zorlanma, tam boşalamama veya rahatlayamama, dışkı yumuşatıcı çay ve ilaç kullanma veya parmakla müdahale zorunluluğu gibi Kabızlık (dışkılama güçlüğü) sorunu yaşayan hastalar da Anal Manometri testine ihtiyaç duyar. Bu sayede hastaların dışkılama ihtiyacı hissetme durumu ile makatı gevşetme ve dışkıyı boşaltma yeterliliği, işlevsel açıdan incelenir. Defekografi ile desteklenebilir.

     •  Sıklıkla kolorektal kanser veya yaralanma sonucu, geçici olarak da olsa dışkıyı, karnından ve torbaya yapmak zorunda kalan kolostomili (veya ileostomili) hastalarda; iyileşme süreci sonrasında torbanın (stomanın) iptaline veya devamına karar vermeden önce Anal Manometri yapılır. Makatın abdest tutma ve erteleme yeteneği, torba kaldırılmadan önce sorgulanır. Böylece "makat, eskisi gibi çalışır mı?" veya "abdest tutamama sorunu olur mu?” veya "olursa da ne kadar?" tarzı sorulara cevap aranır.

     •  Dışkılama ile tetiklenen ve sonrasında da devam eden makat (pelvik) ağrılar başta olmak üzere Hemoroidal Hastalık, Anal Fissür ve Anal Fistül gibi hastalıkların teşhis ve tedavi sürecinde de Anal Manometri kullanılır. Gerekirse Defekografi ve/veya 3D Endoanal Ultrason ile de desteklenir.

     •  Son olarak hem dışkılama güçlüğünde hem de anal inkontinens tedavisinde önerilen Biofeedback Terapi'nin uygulanma sürecinde kullanılır.

Özetle...

     ••  Dışkılama bağımlı şikayetlere yol açan sorunları tespit (teşhis) etmek,

     ••  Olası tedavi alternatiflerini ve etkinliklerini belirlemek,

     ••  Makat ameliyatları öncesinde hastanın abdest tutamama riskini belirlemek mümkün olur.

Kabızlıkta Anal Manometri

     Kabızlık, her ne kadar peklik (dışkı katılaşması) olarak algılanıyor olsa da dışkı çıkış güçlüğü (dışkılama güçlüğü) tipi kabızlığı olan hastalar...

     •  Çoğunlukla sıkışma hissi olmadan (tam ucunda hissetmeden) “boşaltmam lazım!..” düşüncesiyle veya düzenli tuvalet alışkanlığı edinmek için görev icabı tuvalete gider. Aksi takdirde WC'ye hiç gitmeden birkaç gün durabilir. Ama o zaman da dışkı katılaşır ve pekliğe yol açar.

     •  Özellikle cıvık dışkı dönemlerinde patlayıcı tarzda ve tek atımlık dışkılama,

     •  Tam boşalamama, rahatlayamama veya “daha bitmemiş hissi” nedeniyle tuvalette uzun kalma,

     •  Sesli gaz çıkarma ve/veya yellenmek için tuvalete gitme,

     •  Tuvalete gitme sıklığını artırarak dışkıyı yumuşatma çabası,

     •  Tuvalette dışkının ilk kısmının "tıkaç" gibi sert, peşinin ise yumuşak olması,

     •  Tuvalette, dışkının makat ağzına gelmesi ama karnını sıkmadan (ıkınmadan) dışarı çıkmaması,

     •  Dışkılama için dışkı yumuşatıcı çay / ilaç veya parmakla müdahale ihtiyacı duyma zorunluluğu gibi sıkıntılar yaşar.

     Dışkılama güçlüğü yaşayan hastalar dışkılama ihtiyacı hissetme ile makatı gevşetme ve dışkıyı boşaltabilme yeterliliği açısından da incelenir. İşte bu amaçla Anal Manometri, Defekografi ve 3D Endoanal Ultrason adı verilen ve Anorektal Fonksiyonları değerlendiren testler kullanılır. Kabızlık veya dışkılama güçlüğü nedeniyle uygulanan Anal Manometri işlemi; Dinlenim, Sıkma, Dayanıklılık, Rektal Duyum, RAİR ve Ikınma testlerini içerir. Gerek görülürse balon itme testi ilave edilir.

     Bu testler sayesinde fonksiyonel kabızlığa yol açan Hirchsprung, Rektal Hiposensitivite ve Anismus adı verilen hastalıkların teşhisi mümkün olur. Anismus, büyük bir oranda Rektal Hiposensitivite ile birliktedir. Anal Fissür ve Hemoroid gibi makat hastalıklarına da yol açar. Hirschsprung Hastalığı ise doğuştan gelen (ırsi) bir hastalık olup çocuklukta gözlenir. Ancak "Kısa Segment Hirschsprung" adıyla ileri yaşlarda ortaya çıkabilir. Bu hastalığın en tipik belirtisi RAİR testinin negatif olmasıdır. Yani rektumda yer alan balon, hava ile şişirildiğinde refleks olarak makatta gevşeme olmaz.

     Çeşitli sosyokültürel veya psikolojik faktörlerin etkisi altında, pek farkına varılmayan ama çocukluk yıllarından beri devam eden tuvalet tutma ve erteleme çabaları, zamanla rektum çapında genişlemeye yol açar. Buna bağlı olarak da dışkılama ihtiyacı, özellikle de sıkışma hissi için gerekli dışkı miktarı, zamanla yetersiz hale gelir. Rektal hiposensitivite veya rektal duyarlılığın azalması veya rektal duyum artışı adı verilen bu durum; rektal duyum testi sırasında, ilk his ve sıkışma hissi için daha yüksek hacimlere ihtiyaç duyulması ile ortaya konur. Gerekirse defekografi ile desteklenir. Kabızlık şikayeti olan hastaların % 50-60 'unda, Abdest tutamama şikayeti olan hastaların ise % 10 'unda Rektal Hiposensitivite bulunur.

     Dışkılama hissi ile birlikte tuvalete gidildiği takdirde, karın kasları ile birlikte Rektum, pelvik taban ve makat kasları uyum içerisinde çalışır. Bu sayede gereksiz ıkınmalardan uzak, rahat ve kolay bir dışkılama olur. Ancak yıllar içersinde, dışkılamadaki bu uyum; sıklıkla da farkında olunmayan kullanıcı hataları nedeniyle bozulur ve dışkılama güçleşir. Bu durum; Anismus, Dissinerjik (uyumsuz) Defekasyon, Spastik Pelvik Taban gibi farklı adlarla anılır ve itme (ıkınma) testi ile teşhis edilir. Ayrıca anal kanal dinlenim basınçlarının da 100 mmHg nin üstünde olması da destekler. Gerekirse defekografi ile de desteklenir.

     Normalde, dışkılama sırasında yapılan ıkınma hamlesi ile birlikte karın içi basıncı, yani rektum basıncı artar. Bu esnada makatta gevşeme, yani basınç azalması olur. Böylece rektumdaki dışkının makattan çıkması mümkün olur. Dolayısıyla itme testi sırasında; rektal basıncın 45 mmHg'nin üzerine çıkması, anal basıncın ise en az % 20 oranında azalması beklenir. Anismus olarak da adlandırılan Dissinerjik Defekasyon (Uyumsuz Dışkılama) varlığında ise itme gücü ile gevşeme yeterliliği arasında 4 farklı uyumsuzluk gözlenir.

     • Tip I Dissinerji de rektumdaki basınç artışı yeterli seviyeye (≥ 40 mmHg) ulaşır. Ancak anal basınçta azalma yerine paradoksal artış izlenir. Bu durum; kişinin, karnını sıkmayla yeterli itme gücüne ulaşabildiğini ama makatı gevşetmek yerine sıktığını ve çıkışı kapattığını gösterir. Dolayısıyla tuvalette, gereksiz ıkınmalara ihtiyaç gösteren ve makatı zorlayan dışkılama güçlüğü yaşanır.

     • Tip II Dissinerji de rektumdaki basınç artışı yeterli seviyeye ulaşmaz (< 40 mmHg). İlave olarak anal basınçta azalma yerine paradoksal artış izlenir. Bu durum; kişinin hem yeterli seviyede ıkınamadığını ve itme gücüne ulaşamadığını hem de makatı gevşetmek yerine sıktığını ve çıkışı kapattığını gösterir. Dolayısıyla tuvalette, gereksiz ıkınmalara ihtiyaç gösteren ve makatı zorlayan dışkılama güçlüğü yaşanır.

     • Tip III Dissinerji de rektumdaki basınç artışı yeterli seviyeye (≥ 40 mmHg) ulaşır. Ancak anal basınçta %20'den az bir azalma gözlenir. Bu durum;, kişinin, karnını sıkmayla yeterli itme gücüne ulaşabildiğini ama makatı yeterli seviyede gevşetemediğini gösterir. Dolayısıyla tuvalette, gereksiz ıkınmalara ihtiyaç gösteren ve makatı zorlayan dışkılama güçlüğü yaşanır.

     • Tip IV Dissinerji de rektumdaki basınç artışı yeterli seviyeye ulaşmaz (< 40 mmHg). İlave olarak anal basınçta %20'den az bir azalma gözlenir. Bu durum; kişinin, yeterli seviyede hem ıkınamadığını ve itme gücüne ulaşamadığını hem de makatı gevşetip çıkışı açamadığını gösterir. Dolayısıyla tuvalette, gereksiz ıkınmalara ihtiyaç gösteren ve makatı zorlayan dışkılama güçlüğü yaşanır.

     Sonuç olarak: Fonksiyonel Kabızlığa yol açan Dissinerjik Defekasyonun (Uyumsuz Dışkılamanın) teşhisinde Defekografi ile birlikte Anal Manometri testi önemli rol oynar. Hatta tedavi için de yol göstericidirler.

Anal Manometri ve Abdest Tutamama (Dışkı Kaçırma)

     Sosyal bir canlı olan insan için dışkılamanın, kabul edilebilir uygun yer ve zamanlarda olması önemlidir. "Kontinans" adı verilen abdest tutma ve erteleme yeteneği sayesinde istem dışı veya kontrolsüz kaçaklar engellenir. Ama bunun için yapısal ve fonksiyonel açıdan sağlam, kas ve sinir (makat iç-dış kasları, puborektal kas ve pudental sinir) yapıları gerekir. Ancak yıllar içerisinde bu yapıların gerek kas gücünde gerekse sinir desteğinde hasar (azalma) oluşabilir ve abdest tutamama (İnkontinans) yaşanmaya başlar. Hatta bu yapıların herhangi birinde oluşan hasar, ilk etapta sorun yaratmasa bile zamanla diğerleri tarafından tolere edilemez hale gelir ve işte o zaman da abdest tutamama (İnkontinans) yaşanır.

     Anal İnkontinans (Abdest Tutamama-Kaçırma); makattaki akıntı-kirlenme ile fark edilmeyen veya kontrol edilemeyen gaz ve/veya dışkı kaçakları şeklinde yaşanır. Sıklıkla "Abdest tutamıyorum veya kaçırıyorum" tarzında ifade edilir. Kadınlarda daha sık rastlanır, en sık neden ise doğum travmasıdır.

     Dışkı tutamama veya kaçırma; gerek yaşanan sıkıntıların şiddetine gerekse hasarın türü ve şiddetine göre farklı şekillerde sınıflandırılır. Günün herhangi bir saatinde ve farkında olmadan gaz veya dışkı kaçakları oluyorsa Pasif İnkontinans, gaz veya dışkının geldiği hissediliyor ama tuvalete zor yetişiliyor veya kaçırılıyorsa Aktif (Urge) İnkontinans, farkında olmadan az miktarda dışkı kaçırma veya tuvalet sonrası iç çamaşırda kirlenme oluyorsa da Fekal Sızıntı adı verilir. Ayrıca makattaki bu istemsiz kaçak ve kirlenme; sadece gaz ve veya akıntı tarzında ise Minör İnkontinans, dışkı da içeriyorsa Majör İnkontinans adını alır. Daha detaylı değerlendirme için de Wexner İnkontinans skorlaması kullanılır. Her bir skor için alınan puanların toplamı arttıkça inkontinansın şiddeti de artar.

     Diğer taraftan, Abdest tutma ve erteleme (Kontinans) işlevinde rol oynayan yapıların gücü; yapısal(myojenik) hasar nedeniyle zayıflamış veya hiç yoksa Travmatik İnkontinans, sinirsel hasar nedeniyle zayıflamış veya hiç yoksa Nörojenik İnkontinans, hem yapısal hem de sinirsel hasar varsa Kombine İnkontinans adı verilir.

     Bu çerçevede Anal İnkontinans tedavisi de altta yatan nedene yönelik olarak ilerler. Dolayısıyla dışkı tutamama veya kaçırma şikayeti olan hastalar; öncelikle beslenme ve dışkılama alışkanlıkları ile hemoroid, fissür, fistül ameliyatı veya doğum travması veya bel ve kafa travması geçirip geçirmediği, sinirsel bir hastalığı olup olmadığı yönünde sorgulanır. Müteakiben muayeneye alınır ve parmakla; makatın gevşek olup olmadığı, yeterli derecede sıkıp sıkamadığı kontrol edilir. Bu sayede makatın abdest tutup tutamama durumu KABACA belirlenir. Daha detaylı inceleme gerekir. Bu sayede abdest tutamama veya kaçak durumunun; sadece kaslardan mı? sinirlerden mi? yoksa her ikisinden mi? kaynaklandığını netleştirmek gerekir.

     İşte bu amaçla; Anal Manometri başta olmak üzere Anal EMG, Defekografi ve 3D Endoanal Ultrason adı verilen ve Anorektal Fonksiyonları inceleyen test ve görüntüleme yöntemleri kullanılır. Bu süreçte uygulanan Anal Manometri işlemi; Dinlenim, İstemli Sıkma, Dayanıklılık, İstemsiz sıkma (öksürük) ve Rektal Duyum testlerini içerir.

     Anal manometride makat iç kası dinlenim basıncıyla, makat dış kasları ise istemli sıkma basıncı ile değerlendirilir. Abdest tutamama sorunu olan ve geçmişlerinde hemoroid - çatlak gibi makat ameliyatı ve doğum travması olan hastalar Travmatik Inkontinans açısından riskli kabul edilir. Dolayısıyla olası kas hasarı için bu hastaların; anal manometriye ilave olarak 360 derece görüşlü 3D Endoanal Ultrasonla da incelenmesi gerekir.

     •► Hem dinlenim hem de istemli sıkma basınçları normal veya yüksek ise tuvalette tam boşalamama ve rahatlayamama nedeniyle gün içerisinde fekal sızıntı veya taşma tarzı kaçak ve kirlenme yaşandığı düşünülür. Araştırmaya kabızlık-dışkılama güçlüğü (Anismus? Rektal hiposensitivite?) yönünde devam edilir.

     •► Dinlenim basıncı düşük, istemli sıkma basıncı normal veya yüksek ise sorun, makat iç kasındadadır. 3D Endoanal Ultrason ile makat iç kasında yapısal hasar olup olmadığı araştırılır. Makat iç kasında hasar yoksa otonom sinirleri etkileyen Diyabetik nöropati veya doğrudan düz kasları etkileyen progresif sistemik sklerozis nedeniyle abdest tutamama sorunu yaşandığı düşünülür.

     •► Dinlenim basıncı düşük veya normal ama istemli sıkma basıncı düşük ise makat iç ve dış kaslarının çalışmasında sorun vardır. 3D Endoanal Ultrason'la da incelenir. Makat iç ve dış kasında hasar saptanmazsa, sinirsel hasar veya hastalık ya da doğrudan çizgili kasları etkileyen hastalık nedeniyle abdest tutamama sorunu yaşandığı düşünülür.

     Makat kaslarında yapısal bir hasar olmadığı halde istemli sıkma basıncı düşük olan hastalarda; olası sinirsel hasarın seviyesini tespit etmek için istemsiz sıkma (öksürük) testi uygulanır. İstemsiz sıkma (Öksürük) basıncı, istemli sıkma basıncından yüksek ise bel ve kafa travması gibi suprasakral seviyeli sinirsel hasar veya hastalık düşünülür. İstemsiz sıkma(öksürük) basıncı istemli sıkma basıncından düşük  ise sakral seviyeli sinir hasarı veya uzun yıllardır ıkınarak dışkılamanın yol açtığı pudental nöropati (pelvik taban düşüklüğü, rektal prolapsus) düşünülür.

     •► Anal inkontinans'da rektal duyum değişkenlik gösterir. Dolaysıyla hem hiper hem hiposensitivite görülebilir. Spina bifidalı çocuklarda makatın hem kasılma ve gevşemesinde hem de rektal duyumda azalma (hiposensitivite) olur. Ayrıca sakral seviyeli sinirsel hasarı olan hastalarda sadece duyu kaybına ilave olarak inen kolon ve rektumun hareketi de bozulur. Bu hastaların anal manometride dinlenim ve sıkma basınçları düşük, Endoanal Ultrason da ise makat kasları ince görülür. Buna rağmen dışkı kıvamı pekleştiğinde dışkılama güçlüğü de yaşanır. Sıklıkla da parmakla içeriden boşaltma gerektirir.

     Suprasakral seviyeli sinirsel hasarı olan hastalarda ise dinlenim basıncı normal, sıkma basıncı düşük ve duyu kaybına rağmen refleks olarak dışkılama da olabilir. Yemekten 15-20 dakika sonra gliserinli fitil veya yarım lavman yardımıyla dışkılama uyarılır. Bu şekildeki planlı dışkılama sayesinde günün geri kalan kısmını kaçak endişesi olmadan yaşamak mümkün olur.